<strike id="p9rjp"></strike>

              <address id="p9rjp"><nobr id="p9rjp"><nobr id="p9rjp"></nobr></nobr></address>

                   訪談視頻

                探討我省打擊欺詐騙保行為、維護新農合基金安全運行工作。
                主題:堅決打擊套保騙保行為 確保新農合基金安全運行
                嘉賓:金維加 省衛生計生委副主任、省醫保辦副主任
                時間:2018-10-16 15:00:00

                  圖片直播

                  相關資料

                文字實錄

                [主持人]各位網友大家好,歡迎收看安徽省人民政府網站在線訪談,我是主持人張姣姣。針對網友關注的我省打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全專項行動,我們很榮幸的邀請到省衛生計生委副主任、省醫保辦副主任金維加同志做客在線訪談,與大家進行在線交流。首先,請嘉賓和網友打個招呼。

                [金維加]各位網友、主持人,大家好!非常高興做客省政府網站,與大家一起探討打擊欺詐騙保行為、維護新農合基金安全運行工作。長期以來,我省新農合工作得到了各位網友的大力關心和支持,在這里,我代表省衛計委對大家表示衷心的感謝!


                [主持人]首先請金主任介紹一下我省新農合總體運行情況。

                [金維加]新農合制度自2003年建立以來,籌資水平和保障待遇不斷提高,參合農民醫療保障得到不斷提升,群眾獲得感明顯增強。我來簡要介紹一下2018年上半年新農合運行總體情況。

                一是新農合基金收支總體平衡。2018年全省參加新農合人數為4653萬人,基本上實現應保盡保。新農合基金應籌集311.75億元,上半年支出占當年應籌基金的近50%,預計全年基金能夠收支平衡和略有結余。

                二是新農合保障范圍不斷增加。今年上半年已完成了5318萬人次的新農合報銷工作,住院報銷303萬人次,住院實際補償比達到65%,與2017年同比提高0.5個百分點。門診報銷4948萬人次。

                三是支付方式改革全國領先。今年新增省級醫院65組病種開展按病種付費,使省級醫院按病種付費病種達到389組。上半年全省二級以上公立醫院新農合按病種付費執行率達到54.75%,與2017年同期相比,增長了7個百分點,繼續全國領先。

                四是跨省異地就醫結報工作持續推進。今年1-9月份,跨省即時結報人數達到4.87萬人次,補償3.53億元。跨省即時結報的醫療機構覆蓋全國31個省,省外2539家大型醫療機構。

                五是在21個縣開展了商保公司經辦新農合基本醫保,商保機構經辦基本醫保的模式和機制初步建立。所有縣均開展商業保險公司承辦大病保險業務,商保機構承辦大病保險取得積極成效。

                六是繼續在健康脫貧中發揮重要作用。上半年全省貧困人口住院醫療總費用36.51億元,綜合醫保總補償額32.67億元,綜合醫保住院實際補償比已達89.48%。其中新農合和大病保險補償費用支出占到總補償額的77%。尤其是在2016年4月習近平總書記視察安徽后,省委省政府認真落實總書記關于脫貧攻堅的重要指示,加大了健康脫貧力度。省委李錦斌書記親自謀劃,我省出臺了健康脫貧“351”和“180”政策,很好地解決了因病致貧、因病返貧問題。

                七是多措并舉打擊欺詐騙保行為。通過群眾投訴舉報線索、不定期明察暗訪、病歷評審、大數據分析利用等手段,查處了一些套保騙保案件,保持了高壓態勢,確保了新農合基金的安全運行。

                這些成績的取得主要是省委省政府領導高度重視的結果,是各級衛生計生部門、新農合管理經辦機構、醫療機構協力推進的結果。


                [主持人]我省新農合制度總體來說取得長足進步,為緩解“看病難、看病貴”發揮了重要作用,但為什么還要進一步打擊欺詐騙保行為呢。請金主任介紹一下打擊欺詐騙保,確保新農合基金安全面臨的形勢。

                [金維加]開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動,是國家醫療保障局統一布置的,是貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想、為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務的重要舉措;也是按照省委省政府要求,進一步加強醫療保障監管,促進醫療機構健康發展,維護廣大人民群眾切身利益的一次專項行動。對此,我們一定要認識到位,重視到位。

                新農合制度自2003年建立以來,籌資水平和保障待遇不斷提高,管理水平也在不斷提高。但是由于醫保管理對象點多、線長、面廣,欺詐騙取新農合基金時有發生,跑冒滴漏現象也普遍存在,急需加強監管,管好群眾的治病錢、救命錢。2018年上半年,全省有部分縣新農合當年基金支出占當年應籌集資金超過50%,時間過半,基金支出過半,這在過去是沒有過的情況,基金收支平衡壓力很大。究其原因有以下幾個方面:

                一是醫療機構不合理收治情況依然普遍。2017年全省新農合管理經辦機構對各級各類醫療機構僅因“三費”指標超標扣罰資金超1.6億元。

                二是發生在各級各類醫療機構的醫療總費用增長速度過快超過新農合籌資水平的增長速度。2018年新農合籌資水平達到人均670元,較2017年增長11%,但今年上半年醫療總費用增長與上年同期比較增長16%。

                三是參保者或醫療機構單方或合伙欺詐騙保手段花樣不斷,醫療機構掛床、疊床、分解住院、重復收費、虛增收費等現象屢禁不止。上半年省衛計委在全省范圍暗訪督查了46家醫療機構,其中50%以上的醫療機構存在這些問題。

                四是部分患者購買假票據報銷時有發生,借用參合身份騙保情況也有發生。

                五是在健康脫貧中,存在少數貧困戶過度醫療行為,也是對新農合基金的一種浪費。

                由此可見,新農合基金管理面臨形式仍然十分嚴峻,開展本次專項行動十分重要,也十分緊迫,全省各級衛生計生部門和新農合管理經辦機構、醫療單位要進一步提高認識,抓住本次專項行動機會,開展自查自糾,努力提高管理水平和服務能力,規范醫療行為,促進醫療保障制度健康可持續發展。


                [主持人]新農合基金是國家用來緩解農民看病貴的“救命錢”,卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。請金主任介紹一下我省新農合打擊套保騙保行為,維護基金安全的主要做法。

                [金維加]省衛計委在科學管理新農合制度,確保新農合基金安全方面下足功夫,采用事前、事中、事后全過程管理,多措并舉來杜絕欺詐騙保事件發生,長期以來形成了一套行之有效的做法。

                一是重視新農合制度的宣傳工作。利用每年籌資時機,通過廣播、電視、網絡、短信、致農民一封信等媒介廣泛宣傳,不僅宣傳新農合的籌資和報銷政策,還重點宣傳參合群眾和醫療機構的權利和義務,以及嚴禁的各種套保、騙保等欺詐行為。

                二是重視加強定點醫療機構的監管。全面落實醫療機構定點協議管理政策,保持對醫療機構的新農合監管的持續高壓態勢。近10年來,取消醫療機構職業許可證就達10家。

                三是通過改革支付方式來防范套取基金問題。在全省范圍內普遍推行門診統籌總額預算管理機制,將鄉、村兩級門診統籌醫藥費用采取“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法,有效避免了基層醫療機構分解處方、虛增門診人次套取一般診療費現象的發生。積極推行按病種付費工作,促進醫療機構合理用藥合理收費,確保患者的利益不受損害。自2010年起開始推進新農合按病種付費等支付方式改革,目前僅省級按病種付費病種(組)數達到389組。按病種付費的實施,使醫療機構從被動控費轉變為主動控費,對保障基金安全、確保農民利益發揮了積極作用。

                四是全面推進異地就醫即時結報來防范持假票據套保。我省2009年全面建成互聯互通的新農合信息系統,當年實現縣域內的網上即時結報。2010年實現省內異地網上即時結報,2011年啟動跨省異地網上即時結報工作。僅今年1-9月份,省內異地就醫結算達到84.27萬人次,省外異地就醫結算達到4.87萬人次。隨著網上即時結報的普及,參合群眾持假發票等票據報銷的現象急劇下降,有力地防范了騙保問題。

                五是全面推進二代身份證刷卡報銷來防范套保騙保問題。在新農合制度運行初期,我們使用紙質就診證和IC卡來刷卡就醫和報銷,出借情況較多,監管難度大。我們從2012年開始啟動二代身份證取代以往的紙質就診證和IC卡工作,到2015年底,全省所有新農合統籌地區全部使用二代省份證作為新農合就診證,廣大群眾管理二代身份證意識很強烈,有效防范了新農合就診證(卡)借用的違法行為。

                六是通過建立大額票據雙審核機制來防范套保騙保行為。新農合管理經辦機構設立一審、二審和小組會審制度,對單次票面金額大于1萬元以上的票據,必須進入會審程序,方可進入補償款發放環節;票據審核小組如果發現可疑情況或暫時不能確定票據真偽,暫停報銷及補償款發放程序,并根據規定啟動相應的核查機制。

                七是通過建立專家督查機制來防范套保騙保行為。我們在省市縣三級均成立新農合專家督查組,重點對存在風險和問題的地區及醫療機構、對有關舉報線索或工作中發現的問題通過專家組明察暗訪形式開展督查,對發現的違規違法行為進行打擊和處理。

                八是通過推進醫保智能審核系統應用來防范套保騙保行為。全省新農合每年約有盡500萬人次住院票據需要審核報銷,僅憑借手工審核難以發現所有問題。我們試點推進醫保智能審核系統的建設應用,通過大數據分析找出問題線索,有效防范套保騙保行為。

                九是對利用假票據套保者實行差別化補償政策。將已經被公安或司法機關等相關單位證實確屬套取新農合基金的人員納入重點管理人員名單進行管理,對納入重點管理人員名單的參合人員制定并實行差別化補償政策。

                十是依法依規嚴肅處理欺詐騙保行為。對于醫療機構或參合人員違法違規行為,根據違規違法情節,進行約談、行政處罰、移送公安機關或紀檢機關等處理。僅僅2017年移送公安機關的套保騙保案件就達30起、暫停協議資格的醫療機構50多家、因不合理診治的扣罰資金累計1.7億元。


                [主持人]省衛計委在打擊欺詐套取騙取新農合基金方面擁有很好有效的經驗和做法。下面請金主任介紹一下省衛計委如何做好這次全省打擊欺詐騙取醫保基金專項行動的具體做法。

                [金維加]省衛計委既管新農合又管醫療機構,在本次全省打擊欺詐騙保專項行動中職責重要,任務很重,我們將全力做好以下工作。

                一、積極協調配合,形成專項行動合力與震懾力。專項行動在省醫保委的直接領導下,由省醫保辦牽頭制定行動方案,省人社廳牽頭組織專項行動,全省各級衛生行政部門務必加強配合協同,握指成拳,形成打擊欺詐騙取醫保基金的合力與震懾力。

                各新農合管理經辦機構將積極向專項行動領導小組或聯席會議提交有關信息,并主動組織開展新農合大額票據核查工作。對于2017年以來單次住院費用超過1萬元以上的票據抽查核實,對于超過5萬元以上的全部核實,對大額門診票據按照一定比例抽查核實。

                二、繼續加強監管,確保新農合基金安全運行。在醫保體制改革實施到位前,衛生計生部門要一如既往地抓好新農合監管工作。一要確保廣大參合群眾醫保待遇不斷提高,確保新農合基金安全,確保新農合制度平穩過渡。二要繼續加大新農合按病種付費執行力度,把提高按病種付費執行率做為控費的重要手段。三要繼續認真執行“三費”(藥品費、材料費、檢查化驗費)漲幅超標扣款制度。通過扣款罰沒,將不合理費用的增長幅度控制在一定范圍內。四要將保障醫保基金安全與便民惠民服務有機結合。讓群眾就醫體驗不斷改善的同時,逐步減輕患者就醫負擔。五要加強醫德醫風和醫院文化建設,鼓勵醫務人員堅持職業道德和專業操守,形成積極向上的醫院文化。

                三、加強衛生監管體系建設,確保專項行動取得實效與長效

                我們將借助此次專項行動,加強醫療服務和監管體系建設,力爭既取得實效,又確保長效。

                一是加強對醫療服務監管。把常規檢查與臨時抽檢相結合,探索監管醫療機構和從業人員行為的有效手段,確保監管制度落實到位。

                二是深入推進醫藥購銷領域行業糾風。整肅醫藥購銷領域的不正之風,治理醫藥領域商業賄賂。

                三是加強醫院臨床路徑管理。把臨床路徑作為規范醫療行為、提高醫療質量安全水平的有效抓手。

                四是不斷提高醫院管理水平。完善績效考核,建立收入與服務質量、數量、技術難度、患者滿意度掛鉤的分配機制,調動醫務人員積極性,推動醫務人員規范診療、合理用藥和使用適宜技術。切實加強公立醫院黨的建設,以黨建促院建,從而更好地貫徹落實習近平總書記提出的努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務要求,讓參合群眾有更多的獲得感。

                在專項行動中,對于騙保、套保等違法行為將依法處置、絕不姑息。對于屢次違法的機構和個人將從嚴從重處罰,能夠關停的絕不整改,能夠吊照的絕不停業。

                同時我們將認真總結專項行動中各地的好經驗、好做法,把行動期間形成的有效措施制度化、常態化。


                [主持人]由于時間關系,今天的在線訪談到此結束,謝謝金主任!

                [金維加]謝謝主持人。也借此機會,感謝廣大網民長期以來對我省新農合工作的理解與支持,并請繼續對我們的工作進行檢驗多提寶貴意見和建議。謝謝大家!

                 

                最新問題

                • 【匿名】我省是怎么打擊騙保行為的?(2018/10/16 17:40:42)

                問題答復

                • 【匿名】我省是怎么打擊騙保行為的?(2018/10/16 17:40:42)
                •   回復人:金維加
                  回復內容:

                  省衛計委在科學管理新農合制度,確保新農合基金安全方面下足功夫,采用事前、事中、事后全過程管理,多措并舉來杜絕欺詐騙保事件發生,長期以來形成了一套行之有效的做法。

                  一是重視新農合制度的宣傳工作。利用每年籌資時機,通過廣播、電視、網絡、短信、致農民一封信等媒介廣泛宣傳,不僅宣傳新農合的籌資和報銷政策,還重點宣傳參合群眾和醫療機構的權利和義務,以及嚴禁的各種套保、騙保等欺詐行為。

                  二是重視加強定點醫療機構的監管。全面落實醫療機構定點協議管理政策,保持對醫療機構的新農合監管的持續高壓態勢。近10年來,取消醫療機構職業許可證就達10家。

                  三是通過改革支付方式來防范套取基金問題。在全省范圍內普遍推行門診統籌總額預算管理機制,將鄉、村兩級門診統籌醫藥費用采取“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法,有效避免了基層醫療機構分解處方、虛增門診人次套取一般診療費現象的發生。積極推行按病種付費工作,促進醫療機構合理用藥合理收費,確保患者的利益不受損害。自2010年起開始推進新農合按病種付費等支付方式改革,目前僅省級按病種付費病種(組)數達到389組。按病種付費的實施,使醫療機構從被動控費轉變為主動控費,對保障基金安全、確保農民利益發揮了積極作用。

                  四是全面推進異地就醫即時結報來防范持假票據套保。我省2009年全面建成互聯互通的新農合信息系統,當年實現縣域內的網上即時結報。2010年實現省內異地網上即時結報,2011年啟動跨省異地網上即時結報工作。僅今年1-9月份,省內異地就醫結算達到84.27萬人次,省外異地就醫結算達到4.87萬人次。隨著網上即時結報的普及,參合群眾持假發票等票據報銷的現象急劇下降,有力地防范了騙保問題。

                  五是全面推進二代身份證刷卡報銷來防范套保騙保問題。在新農合制度運行初期,我們使用紙質就診證和IC卡來刷卡就醫和報銷,出借情況較多,監管難度大。我們從2012年開始啟動二代身份證取代以往的紙質就診證和IC卡工作,到2015年底,全省所有新農合統籌地區全部使用二代省份證作為新農合就診證,廣大群眾管理二代身份證意識很強烈,有效防范了新農合就診證(卡)借用的違法行為。

                  六是通過建立大額票據雙審核機制來防范套保騙保行為。新農合管理經辦機構設立一審、二審和小組會審制度,對單次票面金額大于1萬元以上的票據,必須進入會審程序,方可進入補償款發放環節;票據審核小組如果發現可疑情況或暫時不能確定票據真偽,暫停報銷及補償款發放程序,并根據規定啟動相應的核查機制。

                  七是通過建立專家督查機制來防范套保騙保行為。我們在省市縣三級均成立新農合專家督查組,重點對存在風險和問題的地區及醫療機構、對有關舉報線索或工作中發現的問題通過專家組明察暗訪形式開展督查,對發現的違規違法行為進行打擊和處理。

                  八是通過推進醫保智能審核系統應用來防范套保騙保行為。全省新農合每年約有盡500萬人次住院票據需要審核報銷,僅憑借手工審核難以發現所有問題。我們試點推進醫保智能審核系統的建設應用,通過大數據分析找出問題線索,有效防范套保騙保行為。

                  九是對利用假票據套保者實行差別化補償政策。將已經被公安或司法機關等相關單位證實確屬套取新農合基金的人員納入重點管理人員名單進行管理,對納入重點管理人員名單的參合人員制定并實行差別化補償政策。

                  十是依法依規嚴肅處理欺詐騙保行為。對于醫療機構或參合人員違法違規行為,根據違規違法情節,進行約談、行政處罰、移送公安機關或紀檢機關等處理。僅僅2017年移送公安機關的套保騙保案件就達30起、暫停協議資格的醫療機構50多家、因不合理診治的扣罰資金累計1.7億元。

                   2018/10/16 17:40:45
                   
                主辦單位:安徽省人民政府辦公廳    承辦單位:安徽省人民政府網站
                皖ICP備05003657號|網站標識碼:3400000001| 網站編輯信箱|網站使用幫助|網站地圖|聯系方式:0551-62603315
                皖公網安備 34000002000001號|  網絡110  不良信息舉報  中國互聯網協會

                尊龙备用网址