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                   訪談視頻

                解讀《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》。
                主題:加強醫療保險基金監管 維護參保人員合法權益
                嘉賓:戴毅 省人力資源社會保障廳巡視員
                時間:2018-10-15 15:00:00

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                [主持人]各位網友大家好,歡迎收看安徽省人民政府網站在線訪談,我是主持人張姣姣。為了進一步保障基本醫療保險基金安全,規范基本醫療保險監督管理,維護基本醫療保險參保人員的合法權益,我省《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)已于今年6月1日起正式實施,我們很榮幸的邀請到省人力資源社會保障廳巡視員戴毅做客在線訪談,與大家進行在線交流。首先,請嘉賓和網友打個招呼。

                [戴毅]各位網友、主持人,大家好!非常高興做客省政府網站,與大家一起解讀《辦法》。長期以來,為保障我省醫保基金安全高效使用,打擊欺詐騙取醫療保險基金等違法違規行為,得到了廣大網友的大力關心和支持,在這里,我代表省人力資源社會保障廳向大家表示衷心的感謝! 


                [主持人]首先請戴廳長介紹一下制定《辦法》的背景。

                [戴  毅]黨的十九大強調“按照兜底線、織密網、建機制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”,明確了今后一個時期社會保障體系建設和醫保改革發展的方向。要不斷推動醫保事業健康更可持續發展,必須強化醫保法治建設,運用法治思維和法治手段,管好用好老百姓“看病錢”、“救命錢”。

                一是健全完善多層次醫療保障體系的重大舉措。醫療保障涉及廣大人民群眾切身利益,是一項重要民生工程,是解決“病有所醫”重要保障。省委、省政府一直高度重視醫保工作,在醫保領域進行了一系列重點改革,取得較為明顯成效。我省自1999年起實施城鎮職工基本醫療保險,2007年起實施城鎮居民基本醫療保險,目前已實現全覆蓋,醫保基金收支基本平衡。但是,由于基本醫保覆蓋人群多、業務涉及范圍廣、醫療需求增長迅速,加之現行醫療保險法律制度尚不完備,醫療保險監督管理不夠嚴密等原因,違法違規行為依然屢禁不止,為促進醫療保險制度持續健康發展,有必要通過立法,進一步強化基本醫療保險監督管理。

                二是維護醫保基金安全的迫切需要。自醫療保險制度實施以來,全省各類醫保部門積極貫徹實施國家和省醫保監督管理規定,對醫保協議醫療機構、藥店以及個人違反醫保規定的行為進行查處,但各類違規行為很難杜絕,對醫保基金的安全也形成了沖擊,也造成了很壞的社會影響。由于缺乏對各類醫保基金監督管理的依據以及嚴重違規行為的制約手段,有必要通過立法加強管理,保障醫保基金安全完整,保障參保人員合法權益。

                三是推動醫療保險規范執法、公正執法的有力保障。由于基本醫保覆蓋人群廣,基金體量大,協議機構多,醫保監管的涉及面廣、風險點多,除了通過政策文件明確醫保支付范圍以外,在執法中還需要根據衛生、物價等相關部門的文件,以及醫療行為的性質作出判斷,確定是否屬于騙保、違規結算行為。目前,由于缺乏統一的衡量標準,造成在行政執法中的自由裁量度較大。通過立法,對監督檢查的范圍、形式、程序、違法行為、處罰標準等作出規定,有利于明確執法分工,規范執法程序,更公正的做出處理決定,切實做到的有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。


                [主持人]請戴廳長介紹一下《辦法》的框架與主要內容。

                [戴  毅]《辦法》分總則、參保與繳費、服務與管理、監督檢查、法律責任、附則6章,共40條。主要內容包括:

                一是明確了《辦法》的適用范圍。將我省行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理納入適用范圍。其中,城鄉居民基本醫療保險包括城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。

                二是細化了各監督主體的職責。根據國家機構改革有關精神,明確縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作,縣級以上人民政府有關部門在各自職責范圍內,負責有關的基本醫療保險監督管理工作。 

                三是規范了參保與繳費。《辦法》除了對用人單位及其參保人員的參保繳費行為,以及基本醫療保險部門依法足額征收基金等行為作出具體規范外,特別對反映較為集中的“重復參保”問題,做出明確規定,即已參加職工基本醫療保險的人員在保期間,不再參加城鄉居民基本醫療保險。居住地與戶籍地不一致的城鄉居民可以選擇一地參加城鄉居民基本醫療保險;已在一地參加城鄉居民基本醫療保險的,不得在另一地同期參保。 

                四是強化了服務與管理。《辦法》規定經辦機構應當按照平等自愿、協商一致的原則,與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂醫保服務協議,建立醫療費用結算關系。同時,還對協議醫療機構及其人員提供的基本醫療保險醫療服務、協議藥店及其人員提供的基本醫療保險藥品銷售服務,以及經辦機構履行基本醫療保險經辦服務職責等行為予以詳細規范。

                五是加強了監督檢查。《辦法》不僅明確醫保部門的監管職責和監管措施,也明確財政、審計等部門的監管職責,細化了監督檢查的方式,確定通過日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督相結合的方式加強監管。 同時,突出行政監管與社會監督相結合,建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度和第三方評價、舉報投訴獎勵等制度。對不同的監管對象的不同違法違規行為,明確了相應的處罰措施和法律責任。


                [主持人]請戴廳長介紹一下《辦法》有哪些創新和亮點。

                [戴  毅]為建立統一的醫療保險監督管理制度,保障基金安全完整,《辦法》結合我省實際,在參保與繳費、服務與管理、監督檢查、法律責任等方面做出具體規定,具有一定創新和特色。

                一是適用范圍全。《辦法》遵循黨的十九大對加強社會保障體系建設提出的新要求,緊跟國家改革步伐,并結合醫保改革發展方向及我省醫保改革實際,明確縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門,負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作,將職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險全部納入適用范圍。同時,明確職工醫療救助、大病保險等其他社會醫療保險和長期護理保險、生育保險的監督管理,參照本辦法執行。

                二是監管范圍廣。《辦法》結合醫療保險業務范圍和業務環節,對醫療保險基金“收、支、管、用”實施全口徑監管,對基金的足額征收、合規使用和規范管理等方面做出全面規范。在監管對象上,不僅包括參保單位、參保人員和協議醫療機構、藥店,還強調了對醫保行政部門和經辦機構及其工作人員的監督,規范醫保服務行為和醫保部門管理行為。

                三是監管內容細。《辦法》不僅規定了相關單位、人員的權利和義務,還對醫保違法違規行為進行梳理、歸納,并作出了較為全面和具體的規定,禁止性條款達35項。《辦法》突出監管重點,緊緊抓住就醫與購藥兩個重要環節中涉及的主體——協議醫療機構、協議藥店,對掛床住院、虛假治療、過度治療和串換藥品等違法違規行為,分別對協議醫療機構和協議零售藥店作出了13項和6項禁止性規定,從制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。

                四是監管方式新。《辦法》針對醫保管理服務方面存在的突出問題,創新監管方式,體現制度防、人防、物防和技防的有機結合,確定了政府監督、協議管理、智能監控、信用監督和社會監督等相互疊加的監管方式,實施多層次、全方位、廣覆蓋的監管。《辦法》突出以推進醫保智能監管為目標,把監管觸角從事后向事前、事中前移,實施事前、事中、事后的全程監督。

                五是懲處規定明。《辦法》專設法律責任一章,對不同對象不同形式的違法違規行為均明確和細化了法律責任。對騙取醫療保險基金支出的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并對協議醫療機構處騙取金額2到5倍的罰款;對協議醫療機構、協議藥店違反本辦法有關規定的,由醫保行政部門責令限期改正,逾期不改的,按照協議約定暫停1到6個月醫療保險結算關系,直至解除服務協議;涉嫌犯罪的,依法移送有關機關查處。同時,《辦法》對醫保行政部門、經辦機構和其他部門及其工作人員的法律責任作了相應規定,明確處分內容。


                [主持人]請戴廳長簡要介紹一下《辦法》頒布實施的重要意義。

                [戴  毅]《辦法》是我省第一部基本醫療保險政府規章,填補了我省醫療保險制度法制建設空白,也是繼上海、湖南、天津、河北等省、市之后,第5個出臺省級政府規章的省份。雖然啟動稍晚,但工作推進力度大、進程快,對推動建立我省醫保監管長效機制,推進我省醫保事業健康可持續發展具有重要意義。

                一是有力促進了醫療保障體系建設。我省基本醫療保險制度已基本實現了從廣覆蓋到全覆蓋轉變,保障水平不斷提高,而如何保障基金安全運行是醫療制度體系健全完善,較為重要的內容。《辦法》的實施,促進解決我省監管體系不健全、監督管理規定層級過低、監管范圍過窄、執法裁量不統一等一系列長期想解決而未解決的問題。

                二是有力促進了醫療保險基金風險防范。近年來,全省各地不斷研究加強對各類騙取基金行為的處置,也取得了一定的成效,但醫療費用不合理增長問題仍然突出,控費形勢依然嚴峻。《辦法》梳理、歸納了違法違規的禁止性行為,明確應當嚴格查處各種騙保行為,更有力地促進了醫保基金風險防控。

                三是有力促進了醫保監管依法治理體系的建立。由于醫保監管制度不完備、監管不夠嚴密等原因,醫保領域違法違規屢禁不止,《辦法》的出臺,促進了我省醫保監管法治建設,規范醫療保險各方主體行為,運用法治思維和方式管好用好老百姓“看病錢”,有力促進了依法、多維度醫保監督體系的建立。

                四是有力促進了醫療保險管理執法規范。《辦法》對監督檢查的范圍、形式、程序、違法行為、處罰標準等作出規定,有利于明確執法分工,規范執法程序,更公正的做出處理決定,切實做到的有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。

                五是有力促進了形成監管合力。《辦法》明確了部門職責,有效加強了部門間聯動,形成監管合力。完善了醫保經辦機構和協議機構之間的協商談判機制,強化了協議機構準入和退出管理,加強了不同協議機構間的橫向比較,促進協議機構主動加強醫療服務管理,變“要我管理”為“我要管理”, 增強協議機構主動控費的自覺性。


                [主持人]今天的在線訪談到此結束,謝謝戴廳長!

                [戴  毅]謝謝主持人。也借此機會,感謝廣大網民長期以來對我省基本醫療保險工作的理解與支持,并請繼續對我們的工作多提寶貴意見和建議,發揮監督作用,推動我省醫療保障事業健康更可持續發展。謝謝大家! 

                 

                最新問題

                • 【匿名】為什么要出臺《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》?(2018/10/15 16:21:18)

                問題答復

                • 【匿名】為什么要出臺《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》?(2018/10/15 16:21:18)
                •   回復人:戴毅
                  回復內容:

                  黨的十九大強調“按照兜底線、織密網、建機制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”,明確了今后一個時期社會保障體系建設和醫保改革發展的方向。要不斷推動醫保事業健康更可持續發展,必須強化醫保法治建設,運用法治思維和法治手段,管好用好老百姓“看病錢”、“救命錢”。

                  一是健全完善多層次醫療保障體系的重大舉措。醫療保障涉及廣大人民群眾切身利益,是一項重要民生工程,是解決“病有所醫”重要保障。省委、省政府一直高度重視醫保工作,在醫保領域進行了一系列重點改革,取得較為明顯成效。我省自1999年起實施城鎮職工基本醫療保險,2007年起實施城鎮居民基本醫療保險,目前已實現全覆蓋,醫保基金收支基本平衡。但是,由于基本醫保覆蓋人群多、業務涉及范圍廣、醫療需求增長迅速,加之現行醫療保險法律制度尚不完備,醫療保險監督管理不夠嚴密等原因,違法違規行為依然屢禁不止,為促進醫療保險制度持續健康發展,有必要通過立法,進一步強化基本醫療保險監督管理。

                  二是維護醫保基金安全的迫切需要。自醫療保險制度實施以來,全省各類醫保部門積極貫徹實施國家和省醫保監督管理規定,對醫保協議醫療機構、藥店以及個人違反醫保規定的行為進行查處,但各類違規行為很難杜絕,對醫保基金的安全也形成了沖擊,也造成了很壞的社會影響。由于缺乏對各類醫保基金監督管理的依據以及嚴重違規行為的制約手段,有必要通過立法加強管理,保障醫保基金安全完整,保障參保人員合法權益。

                  三是推動醫療保險規范執法、公正執法的有力保障。由于基本醫保覆蓋人群廣,基金體量大,協議機構多,醫保監管的涉及面廣、風險點多,除了通過政策文件明確醫保支付范圍以外,在執法中還需要根據衛生、物價等相關部門的文件,以及醫療行為的性質作出判斷,確定是否屬于騙保、違規結算行為。目前,由于缺乏統一的衡量標準,造成在行政執法中的自由裁量度較大。通過立法,對監督檢查的范圍、形式、程序、違法行為、處罰標準等作出規定,有利于明確執法分工,規范執法程序,更公正的做出處理決定,切實做到的有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。

                   2018/10/15 16:23:18
                   
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